蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，可分為自發(fā)性(大約占腦血管意外的15%，多見于30～70歲)和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　問：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人能下床活動嗎

　　答：你好!建議不要，有可能導(dǎo)致再次出血。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血病因

　　1.最常見原因

　　為顱內(nèi)動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，大約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%。

　　2.其他原因

　　有高血壓動脈硬化、煙霧病、血液病、動脈閉塞、顱內(nèi)腫瘤卒中和混合性原因。

　　3.罕見病因

　　包括鉤端螺旋體病、亞急性心內(nèi)膜炎、纖維肌肉發(fā)育不良、Ehlers-Danlos綜合征、主動脈弓狹窄、多囊腎和Amphtamine動脈炎等，口服避孕藥和濫用藥物也可引起。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.出血的三聯(lián)征

　　頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和血性腦脊液。

　　2.出血前(特別是動脈瘤破裂前)的先兆癥狀

　　可表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、眼球運動障礙(動眼神經(jīng)麻痹)、三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛和項背部疼痛。

　　3.出血的典型表現(xiàn)

　　突發(fā)的性質(zhì)不確定的劇烈頭痛(有生以來最嚴重的頭痛)，可伴有或不伴有短暫的意識喪失、惡心、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(包括腦神經(jīng)麻痹)和頸項強直。

　　4.出血當(dāng)時的癥狀

　　可有劇烈頭痛、畏光、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，可有眩暈、項背痛或下肢疼痛，半數(shù)有煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等精神癥狀，以一過性意識障礙為多見，20%～30%合并腦積水，出血后1～2天可出現(xiàn)腦膜刺激征。

　　5.神經(jīng)功能損害

　　以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見，多提示同側(cè)頸內(nèi)-后交通動脈瘤或大腦后動脈瘤;20%可有偏癱。

　　6.癲癇

　　以大腦中動脈(MCA)瘤術(shù)后常見。

　　7.腦血管痙攣征象

　　以起病后第1周多見，可有短暫性局限性定位體征、進行性意識障礙、明顯的腦膜刺激征和腦血管造影示血管痙攣變細。

　　8.心律失常

　　約半數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有心電圖改變。

　　9.其他

　　1%可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音;部分患者可有數(shù)日內(nèi)低熱。

　　檢查

　　對有上述臨床表現(xiàn)，疑似為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可行頭CT檢查，CT陰性、顱壓不太高者可謹慎行腰穿，數(shù)字減影血管造影(DSA)可明確病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像(MRA)和非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可作為診斷和監(jiān)測的手段。

　　1.CT

　　顯示腦溝和腦池內(nèi)密度增高，腦(室)內(nèi)血腫、腦積水、腦梗死和水腫，增強CT可顯示動靜脈畸形(AVM)、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。

　　2.MRI(磁共振成像)

　　起病24～48小時內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，但有助于除外AVM、海綿狀血管瘤和腦腫瘤。

　　3.MRA(磁共振血管造影)

　　可用于篩查頸動脈狹窄、顱內(nèi)血管畸形和動脈瘤。

　　4.腦血管造影

　　是診斷腦動脈瘤的金標準，有助于明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈，必要時行脊髓動脈造影。

　　5.腰椎穿刺

　　適用于CT陰性、臨床表現(xiàn)典型典型、預(yù)計顱壓不太高者可謹慎腰穿，可見均勻的淡血性腦脊液。

　　6.TCD(經(jīng)顱多普勒)

　　為便捷、無創(chuàng)的檢查方法，可檢測頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段(ICA)近段、MCA、大腦前動脈(ACA)、椎動脈(VA)和基底動脈(BA)的血流速度;一般而言，血流速度高于120cm/s為中度血管痙攣，高于200cm/s為嚴重血管痙攣。

　　鑒別診斷

　　1.腦動脈瘤

　　以40～60歲多見，出血前無癥狀、少數(shù)有動眼神經(jīng)麻痹，血壓正?；蛟龈?，復(fù)發(fā)出血常見且有規(guī)律，意識障礙多較嚴重，腦神經(jīng)麻痹以第Ⅱ～Ⅵ多見，偏癱少見，可有玻璃體積血，CT見蛛網(wǎng)膜下腔高密度，腦血管造影見動脈瘤和血管痙攣。

　　2.動靜脈畸形

　　以35歲以下多見，出血前常有癲癇發(fā)作，血壓正常，復(fù)發(fā)出血率約為2%/年，意識障礙較重，無腦神經(jīng)麻痹，較常見偏癱，可有同向性偏盲，增強CT見畸形血管團，腦血管造影見AVM。

　　3.動脈硬化

　　以50歲以上多見，出血前有高血壓史，血壓增高，可有復(fù)發(fā)出血，意識障礙較重，腦神經(jīng)麻痹少見，偏癱多見，可有眼底動脈硬化，CT見腦萎縮或腦梗死，腦血管造影見腦動脈粗細不均。

　　4.煙霧病

　　以青少年多見，出血前可有偏癱，血壓正常，可見復(fù)發(fā)出血，意識障礙有輕有重，腦神經(jīng)麻痹少見，偏癱常見，眼的改變少見，CT見腦室出血鑄型或梗死灶，腦血管造影見腦底異常血管團。

　　5.腫瘤卒中

　　以30～60歲多見，出血前有顱高壓和病灶癥狀，血壓正常，復(fù)發(fā)出血少見，意識障礙較重，腦室神麻痹以顱底腫瘤常見，偏癱常見，可有視乳頭水腫，(增強)CT見腫瘤影，腦血管造影有時可見腫瘤染色。