蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥 蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期

　　多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　問：蛛網(wǎng)膜下腔出血什么時候手術(shù)為好

　　答：你好!現(xiàn)在癥狀不嚴(yán)重的話，可以保守治療。

　　【病因及發(fā)病機(jī)制】

　　(一)病因

　　1. 顱內(nèi)動脈瘤：是最常見的病因(約占50%～80%)。其中先天性粟粒樣動脈瘤約占75%，還可見高血壓、動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的真菌性動脈瘤等。

　　2. 血管畸形：約占SAH病因的10%，其中動靜脈畸形(AVM)占血管畸形的80%，多見于青年人，90%以上位于幕上，常見于大腦中動脈分布區(qū)。

　　3. 其他：如 moyamoya病(占兒童SAH的20%)、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因不明。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1. 動脈瘤：粟粒樣動脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)，約80%的患者Willis環(huán)動脈瘤壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長由于動脈壁粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊等因素影響，動脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外膨脹突出，形成囊狀動脈瘤。體積從2mm～3cm不等，平均7.5mm。炎癥動脈瘤是由動脈炎或顱內(nèi)炎癥引起的血管壁病變。

　　2. 腦動靜脈畸形：是發(fā)育異常形成的畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂。

　　3. 其他：如腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接侵蝕血管，引起血管壁病變，最終導(dǎo)致破裂出血。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，30～60歲為多見。腦血管畸形破裂多發(fā)生在青少年，先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂則多在青年以后，老年以動脈硬化而致出血者為多。

　　(二)發(fā)病形式：發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動、過勞、用力排便、咳嗽、飲酒等。

　　(三)臨床癥狀

　　1. 頭痛：突然發(fā)生的劇烈頭痛，可呈暴烈樣或全頭部劇痛，其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)。

　　2. 惡心嘔吐：頭痛嚴(yán)重者多伴有惡心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，嘔吐多為噴射性、反復(fù)性。

　　3. 意識障礙：半數(shù)患者可有不同程度的意識障礙，輕者有短暫意識模糊，重者則出現(xiàn)昏迷。

　　4. 癲癇發(fā)作：部分患者可有全身性或局限性癲癇發(fā)作。

　　5. 精神癥狀：可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、譫妄、幻覺、妄想、躁動等。

　　(四)體征

　　1. 腦膜刺激征：表現(xiàn)為頸項強(qiáng)直，Kernig征，Brudzinski征均呈陽性，有時腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的唯一臨床表現(xiàn)。

　　2. 眼底改變：眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下片狀出血，這一征象的出現(xiàn)常具有特征性意義。

　　3. 顱神經(jīng)麻痹：以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹最為常見。

　　4. 偏癱：部分患者可發(fā)生短暫或持久的肢體偏癱、單癱、四肢癱。

　　5. 其它：可有感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。

　　總之因發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小及發(fā)病次數(shù)不同，臨床表現(xiàn)各異，輕者可無明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。

　　(五)并發(fā)癥

　　1. 再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥。出血后1個月內(nèi)再出血的危險性最大。原因多為動脈瘤，常在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，抽搐發(fā)作，昏迷甚至去大腦強(qiáng)直及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頸強(qiáng)及Kernig征明顯加重，復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色。

　　2. 腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，早發(fā)性出現(xiàn)于出血后，歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時緩解;遲發(fā)性發(fā)生于出血后4～15天，7～10天為高峰期，2～4周逐漸減少，可出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死。

　　3. 腦積水急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)，輕者僅有嗜睡、近記憶力受損等，重者可出現(xiàn)昏迷或昏睡，可因腦疝而死亡。

　　【輔助檢查】

　　1. 腦脊液檢查常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。

　　2. 頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、鞍上池和環(huán)池等?？娠@示出血量、血液分布有無再出血并進(jìn)行動態(tài)觀察。

　　3. 數(shù)字減影血管造影是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的原因、性質(zhì)和部位，如可確定動脈瘤位置及其它病因如動靜脈畸形、煙霧病等。數(shù)字減影血管造影宜在發(fā)病24小時內(nèi)或四周后進(jìn)行。

　　4. 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可以無創(chuàng)傷的測得顱底大血管的血流速度，對臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣有價值。

　　【治療】

　　原則控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。

　　(一)內(nèi)科處理

　　1. 一般處理：絕對臥床4～6周，避免一切可能引起血壓和顱壓增高的誘因;保持大便通暢;頭痛、煩躁者可給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物如強(qiáng)痛定、安定、魯米那等。

　　2. 降顱壓治療：20%甘露醇、速尿等。

　　3. 防治再出血：對6-氨基已酸、止血芳酸(PAMBA)、止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸)、立止血、止血酸、安絡(luò)血等止血劑的應(yīng)用尚有爭論，但對出凝血障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能有價值。

　　4. 防治遲發(fā)性血管痙攣：尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，宜盡早使用。靜脈用藥：如果耐受性良好無明顯血壓下降，成人治療開始2小時可按1mg/h給藥(相當(dāng)于5ml/h)，2小時后劑量可增至2mg/h(相當(dāng)于10ml/h)，連續(xù)應(yīng)用5～14天。靜脈治療后可以口服尼莫地平片劑7天，每日6次，每隔4小時服用一次，每次60mg。

　　5. 腦脊液置換方法：腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10～20ml，每周2次，需注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染，再出血的危險性。

　　(二)有動靜脈瘤的患者給予手術(shù)治療。

　　【護(hù)理評估】

　　1. 健康史：有無高血壓、腦動脈瘤、動靜脈血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、抗凝及溶栓治療、血液病等病史;有無情緒激動及劇烈活動;發(fā)作時主要癥狀及伴隨癥狀。

　　2. 癥狀：

　　(1)生命體征及意識：尤其是血壓、意識。

　　(2)頭痛：頭痛部位、性質(zhì)、有無逐漸加重及突然加重、腦膜刺激征是否陽性。

　　(3)肢體功能障礙：部分患者可出現(xiàn)。

　　(4)眼部癥狀：20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時內(nèi)即可出現(xiàn)。

　　(5)精神癥狀：約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺等。

　　(6)其他癥狀：部分患者可出現(xiàn)腦心綜合癥、消化道出血、急性肺水腫、局限性神經(jīng)功能缺損癥狀等。

　　3. 身體狀況：

　　(1)生命體征及意識狀態(tài)：尤其是血壓、意識障礙情況。

　　(2)肌力：肌力分級、有無肌力下降。

　　(3)體位：是否處于功能位，有無自己改變體位能力。

　　4. 心理狀況：

　　(1)有無焦慮、恐懼等情緒。

　　(2)疾病對生活、工作有無影響。

　　【護(hù)理診斷/問題】

　　1. 疼痛 與腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

　　2. 潛在并發(fā)癥：腦疝

　　與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

　　3. 有受傷的危險 與意識改變引起的躁動不安有關(guān)。

　　4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

　　與嘔吐、食欲減退有關(guān)。

　　5. 便秘 與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)。

　　6. 生活自理能力缺陷

　　與絕對臥床有關(guān)。

　　【護(hù)理措施】

　　1. 環(huán)境與休息：保持病室安靜舒適，暗化病室，保持病房空氣清新，溫濕度適宜?；颊呓^對臥床休息4～6周，避免搬動或過早離床，床頭抬高15～30°. 肢體功能障礙的患者給予2小時更換臥位一次，并使用床擋保護(hù)，躁動者必要時使用保護(hù)性約束措施。

　　2. 飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、易消化、富含維生素的食物。多食蔬菜水果，少食刺激性強(qiáng)的食物、戒煙酒。

　　3. 密切觀察意識、瞳孔、生命體征;觀察肢體運(yùn)動、感覺變化;有無再出血征象，如劇烈頭痛、意識障礙出現(xiàn)或加深。

　　4. 絕對臥床休息4～6周，避免搬動和過早離床，床頭抬高15°～30°。保持病室安靜、舒適和暗化，限制探視。加強(qiáng)心理護(hù)理，避免引起血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動、疼痛及恐懼等。積極遵醫(yī)囑控制頭痛，并評估效果。

　　5. 保持大便通暢，便秘者遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露，排便時避免用力。

　　6. 有肢體障礙者保持肢體功能位，定時被動按摩，急性期后早期開展康復(fù)鍛煉。

　　7. 保留導(dǎo)尿管及胃管者注意管路護(hù)理，預(yù)防感染及脫管。

　　8. 顱內(nèi)壓增高或血壓升高者遵醫(yī)囑給予脫水藥或降壓藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。甘露醇使用時保持脈靜脈通路通暢，快速滴注，并觀察藥液有無外滲。煩躁者使用鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥。靜脈用藥注意保持通路通暢。

　　9. 給予患者疾病知識宣教，減少焦慮及恐懼，囑患者保持心情舒暢，情緒平穩(wěn)。

　　10. 健康指導(dǎo)：

　　(1)保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。

　　(2)生活起居規(guī)律，改變不良生活方式，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。繼續(xù)功能鍛煉，活動量不宜過大，循序漸進(jìn)。

　　(3)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、纖維素豐富、低脂肪、低膽固醇食物，少食動物內(nèi)臟、腌制品、限制煙酒、濃茶。

　　(4)按醫(yī)囑正確服藥，積極治療原發(fā)病。服藥期間注意有無肝腎功能的異常。

　　(5)恢復(fù)期不宜從事體力勞動，女性患者1～2年內(nèi)避免妊娠。