縱隔子宮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎 可以放心治療

　　隨著超聲診斷和宮腔鏡技術(shù)的提高，子宮縱隔變得越來(lái)越常見(jiàn)。在各個(gè)醫(yī)院和醫(yī)生的診斷和處理，有一些差別。其實(shí)近年來(lái)國(guó)際國(guó)內(nèi)均有關(guān)于子宮畸形和子宮縱隔的診療指南。子宮縱隔會(huì)不會(huì)影響懷孕?子宮縱隔要不要手術(shù)?做完手術(shù)怎么辦?

　　子宮縱隔一定要做手術(shù)嗎?

　　子宮縱隔是一種常見(jiàn)的子宮畸形

　　女性生殖器官在形成、分化的過(guò)程中，若受到某些內(nèi)源性因素(如基因或染色體異常等)或外源性因素(如使用性激素類藥物)的影響，原始性腺的分化和發(fā)育過(guò)程發(fā)生改變，導(dǎo)致各種女性內(nèi)外生殖器官畸形的發(fā)生。先天性子宮畸形因?yàn)榕c不良的生殖結(jié)局有關(guān)，如不孕、自然流產(chǎn)等，更易被生殖醫(yī)學(xué)專家所關(guān)注。

　　子宮畸形在正常人群的發(fā)生率約為0.1%～2%，不孕人群中子宮畸形的發(fā)生率為2.4%～6.3%，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中子宮畸形的發(fā)生率為12.6%～18.2%，最常見(jiàn)的畸形是縱隔子宮，約占子宮畸形的80%～90%。子宮縱隔易發(fā)生不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎兒生長(zhǎng)受限等，若胎盤粘連在隔上，可出現(xiàn)產(chǎn)后胎盤滯留、產(chǎn)后出血。

　　子宮縱隔的分類

　　女性生殖器官畸形的國(guó)際分類很多，目前在世界范圍內(nèi)被廣泛接受。根據(jù)2015年中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)“女性生殖器官畸形診治的中國(guó)專家共識(shí)”常用的分類包括兩種。

　　其一，美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society，AFS)1988年修訂的女性生殖器官畸形分類系統(tǒng)，此分類清晰易用，基本涵蓋了臨床常見(jiàn)的絕大多數(shù)女性生殖器官畸形，其中將子宮畸形分成7種類型，其中縱隔子宮為V類，指宮底內(nèi)陷深度<1cm，宮腔內(nèi)隔深度>1.5cm，包括完全性縱隔子宮、部分性縱隔子宮，但AFS分類系統(tǒng)仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決：例如，某些特殊的子宮畸形尚未納入分類，弓形子宮是否有必要單獨(dú)列出，還是直接歸入縱隔子宮亞型等。

　　其二，2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)及歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)發(fā)布的新的女性生殖器官畸形分類共識(shí)，以解剖學(xué)為基礎(chǔ)，將最常見(jiàn)也最重要的子宮畸形分為7個(gè)主型，各主型根據(jù)臨床意義又分不同亞型，并按嚴(yán)重程度從輕到重進(jìn)行排序，子宮頸及陰道的畸形單獨(dú)根據(jù)臨床意義分為不同亞型?？v隔子宮為U2類，包括:a. 部分縱隔子宮(宮底內(nèi)陷<宮壁厚度的50%且宮腔內(nèi)隔厚度>宮壁厚度的50%);b.完全縱隔子宮(宮底內(nèi)陷<宮壁厚度的50%)。

　　歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)/歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESHRE/ESGE)2015年發(fā)表了女性生殖道畸形診斷塞薩洛尼基共識(shí)，對(duì)新的診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)做了補(bǔ)充。

　　子宮縱隔的診斷

　　1臨床表現(xiàn)：

　　子宮縱隔患者多為無(wú)癥狀女性，如合并有宮頸、陰道畸形者，則會(huì)出現(xiàn)梗阻或不全梗阻的癥狀，如痛經(jīng)、周期性下腹痛、月經(jīng)淋漓不凈。

　　2婦科檢查：

　　仔細(xì)檢查陰道，避免因僅進(jìn)入雙陰道腔中的一腔而漏診陰道縱隔患者。使用窺器仔細(xì)檢查陰道穹窿，明確單宮頸或雙宮頸。對(duì)于周期性盆腔痛、合并或不合并原發(fā)閉經(jīng)的患者，仔細(xì)觸診是否有經(jīng)血聚集所致的包塊。

　　3X-線子宮輸卵管碘油造影(HSG)：

　　可以顯示宮腔、輸卵管的位置、形態(tài)、大小，簡(jiǎn)單易行，比較可靠，但不能反映子宮外部輪廓，如果為子宮完全性縱膈，則要注意造影劑可能局限在一側(cè)宮腔，在進(jìn)行子宮畸形的分類時(shí)應(yīng)予以考慮。

　　4二維超聲：

　　內(nèi)膜線應(yīng)清晰可見(jiàn)來(lái)精確顯示宮腔的影像學(xué)形態(tài)。通?？v隔子宮橫切時(shí)宮腔內(nèi)膜可見(jiàn)兩團(tuán)，呈“貓眼征”。

　　5子宮輸卵管超聲造影檢查(HyCoSy)：

　　應(yīng)在早卵泡期進(jìn)行，避免妊娠及分泌期子宮內(nèi)膜增厚引起的影響。

　　6三維超聲檢查：

　　先用二維超聲對(duì)子宮進(jìn)行評(píng)估。推薦在月經(jīng)中期或黃體期進(jìn)行三維超聲檢查， 因在該期能最清晰的顯示子宮內(nèi)膜層及宮腔的形態(tài)。

　　7MRI檢查：

　　婦科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行MRI閱片培訓(xùn)，并與放射醫(yī)師密切合作、共同讀片，婦科醫(yī)師的臨床背景知識(shí)與放射科醫(yī)師的閱片知識(shí)便可相得益彰。

　　8內(nèi)鏡檢查：

　　對(duì)于合并有其他手術(shù)治療指征、經(jīng)上述輔助檢查仍不能完全明確診斷者， 可考慮選擇腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查、診斷并同時(shí)完成治療。少數(shù)合并下泌尿道(尿道、膀胱)畸形的患者，膀胱鏡檢查有助于協(xié)助診斷。

　　根據(jù)38項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，各影像學(xué)檢查措施的總體的診斷準(zhǔn)確性為(降序)：三維超聲(97.6%)，宮腔超聲造影(96.5%)，二維超聲(86.6%)及子宮輸卵管造影 (86.9%)。 MRI檢查可準(zhǔn)確的將85.8%的畸形患者分為各個(gè)亞型，提示MRI診斷畸形的準(zhǔn)確性超過(guò)90%。沒(méi)有研究將MRI作為畸形的篩查手段，因此，對(duì)于MRI檢查的診斷準(zhǔn)確性只能用于二次分析結(jié)果。

　　總體來(lái)說(shuō)，雖然由于既往采用的分類體系較為主觀，且致畸形的亞型分類不明晰，三維超聲可能比MRI在畸形的亞型分類診斷方面更為準(zhǔn)確。歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)/歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESHRE/ESGE)2015年發(fā)表了女性生殖道畸形診斷塞薩洛尼基共識(shí)：對(duì)于無(wú)癥狀女性的評(píng)估，“共識(shí)”則推薦使用二維超聲和婦科檢查。對(duì)于懷疑復(fù)雜畸形或診斷困難的病例，“共識(shí)”推薦在三維超聲的基礎(chǔ)上，聯(lián)合核磁共振(MRI)、內(nèi)鏡檢查等以明確診斷。

　　子宮縱隔的處理原則

　　對(duì)于無(wú)臨床癥狀或不需要解決生育問(wèn)題的患者可不進(jìn)行治療。國(guó)內(nèi)外有研究認(rèn)為，若無(wú)臨床表現(xiàn)，既往無(wú)不良孕產(chǎn)史者，伴有雙宮頸和陰道縱隔的完全中隔子宮患者可先試孕，不影響妊娠及其結(jié)局，可不必手術(shù)治療。

　　對(duì)于有生育要求及有不孕、不良產(chǎn)史者，以及需行IVF治療及/或年齡>35歲的不孕的子宮縱隔患者，可行宮腔鏡下子宮縱隔電切或微型剪刀切除術(shù)，復(fù)雜的子宮畸形必要時(shí)可在腹腔鏡或B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

　　部分縱隔子宮切除術(shù)從縱隔末端開(kāi)始切開(kāi)，橫向左右交替，直到縱隔基底部平雙側(cè)輸卵管開(kāi)口水平;完全縱隔子宮切除術(shù)注意兩側(cè)宮腔是否相通。兩宮腔相通者自子宮頸內(nèi)口水平開(kāi)始進(jìn)行縱隔切除術(shù);不相通者在對(duì)側(cè)宮腔內(nèi)放入探針或氣囊導(dǎo)管作為指示，切開(kāi)縱隔使左右兩側(cè)宮腔相通，再進(jìn)行縱隔切除。