什么情況需要打破傷風(fēng) 越早注射越好

　　破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染。在我國并沒有破傷風(fēng)防治相關(guān)指南，下面結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，和大家一起探討這個疾病的預(yù)防。

　　破傷風(fēng)芽孢桿菌普遍存在于生活中，灰塵、土壤、鐵銹、人或動物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，此外不潔接生的新生兒、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等目前相對較少。

　　對于損傷重、傷口小而深的創(chuàng)口極易形成厭氧環(huán)境，有利于芽孢桿菌的生長和繁殖。破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，在無氧的條件下或傷口較深并伴需氧菌感染的情況下容易生長繁殖(需氧菌消耗氧氣后厭氧菌容易繁殖)。

　　兩種不同的免疫保護(hù)方式

　　被動免疫

　　我們常說的注射破傷風(fēng)針。通過注射抗破傷風(fēng)球蛋白獲得保護(hù)抗體的方式被動免疫，包括破傷風(fēng)抗毒素(TAT)和破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)。

　　TAT通常為破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應(yīng)為其通常的不良反應(yīng)，據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報道，TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發(fā)生過敏性休克。美國等一些發(fā)達(dá)國家已很少應(yīng)用。但因其價格便宜在發(fā)展中國家仍廣泛應(yīng)用。

　　雖TIG制備復(fù)雜、價格相對較高，但是TIG具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應(yīng)發(fā)生率低(文獻(xiàn)報道約為0.2%)、中和毒素作用強等優(yōu)點,保護(hù)預(yù)防作用持續(xù)時間比TAT長,因此TIG在單獨發(fā)揮被動免疫、被動—主動保護(hù)作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國際上普遍采用TIG代替TAT的原因。

　　作為一種被動免疫其免疫作用維持時間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體水平下降，身體不再受到保護(hù)。因此，應(yīng)用一次破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。

　　主動免疫

　　是通過主動免疫獲得保護(hù)，它是指通過注射破傷風(fēng)類毒素(TT)，誘導(dǎo)機體自身產(chǎn)生抗體獲得保護(hù)的方式。醫(yī)學(xué)上的破傷風(fēng)疫苗是指破傷風(fēng)類毒素制劑，是類毒素而不是抗毒素。大家常說的小兒百白破疫苗里的“破”即指破傷風(fēng)類毒素。他是用破傷風(fēng)桿菌經(jīng)減毒加工處理后制成的,注射到人體10天后產(chǎn)生抗體，2～3月內(nèi)抗體逐漸增加，并維持滴度較高水平，這樣人體才會產(chǎn)生常達(dá)10年左右的自動免疫力,但不能產(chǎn)生終身免疫,且需定期強化免疫。若在注射TT后人體尚未產(chǎn)生抗體或其他導(dǎo)致循環(huán)抗體水平不足0.01IU/ml時，傷者存在感染破傷風(fēng)威脅，此時還需注射TIG或TAT，促使傷者的被動免疫與主動免疫銜接,以獲得緊急免疫預(yù)防保護(hù)。另外，破傷風(fēng)類毒素強化免疫不易過于頻繁注射,以免增加不良作用。

　　兒童出生后百白破疫苗必須連續(xù)注射3針。18個月齡加強注射百白破疫苗。6歲的兒童改注射白破二聯(lián)制劑疫苗，至此抗體可以維持10年。如果每5~10年或者傷后皮下注射0.5ml類毒素，即可快速產(chǎn)生抗體，一般無需被動免疫。

　　兩個誤區(qū)

　　破傷風(fēng)針應(yīng)當(dāng)在受傷后越早注射越好，一般不超過24小時，但超過后仍有注射價值(因為雖然破傷風(fēng)24小時內(nèi)即可發(fā)病，但潛伏期可為一周或更久)。其實破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6～12d，根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，都能起到預(yù)防作用;即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此我們不能把24小時作為一個教條的界限，臨床上應(yīng)強調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

　　對于某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等，臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能。其實，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術(shù)切口污染，若病史較長，污染重，就可能發(fā)生破傷風(fēng)桿菌感染。這些患者應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，同時要接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長期抗體。

　　破傷風(fēng)正確預(yù)防建議

　　因為破傷風(fēng)桿菌是一種厭氧菌，臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類鐵器扎傷時應(yīng)考慮打破傷風(fēng)針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做好清創(chuàng)，一般可以不打破傷風(fēng)針。

　　對接受或完成全程免疫接種或加強免疫的患者：

　　(1) 、若全程免疫或加強免疫未超過10年，此時體內(nèi)具有較高抗體水平。當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥;當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，可以予以加強注射1針破傷風(fēng)類毒素以提高體內(nèi)抗體水平;如清創(chuàng)滿意也可不予加強。

　　(2)、若全程免疫或加強免疫超過10年，此時部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護(hù)水平以下。所有傷口均建議加強注射1針破傷風(fēng)類毒素促使身體快速恢復(fù)抗體水平，以達(dá)到長期保護(hù)。(注：如果時間過長、體內(nèi)抗體水平比較低，感染破傷風(fēng)可能性大這時候我們也可以考慮使用TAT或TIG)

　　無免疫、免疫不全或免疫史不清，認(rèn)為無抗體保護(hù)患者：

　　(1)、當(dāng)傷口較小、表淺、清潔：認(rèn)為感染破傷風(fēng)可能性不大，有時間讓自身產(chǎn)生保護(hù)性抗體時，應(yīng)1個月注射1針破傷風(fēng)類毒素，共3針，促使身體產(chǎn)生主動抗體達(dá)到長期保護(hù);

　　(2)、當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，認(rèn)為破傷風(fēng)感染可能性比較大、不適于自身產(chǎn)生保護(hù)性抗體，此時需要注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT或TIG)予以短時、快速保護(hù)，同時注射破傷風(fēng)類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動抗體達(dá)到長期保護(hù)。

　　關(guān)于孕婦用藥

　　針對孕婦，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風(fēng)類毒素是安全的，一般來說，使用方法同常人。而對于預(yù)防新生兒破傷風(fēng)，如果孕婦過去接種過破傷風(fēng)類毒素，只要在妊娠早期，最遲在分娩前3周，注射一針破傷風(fēng)類毒素即可，抗體可以通過胎盤使胎兒也獲得這種保護(hù)性抗體，如果孕婦過去沒有注射過破傷風(fēng)類毒素，則應(yīng)在首次注射后4周，再注射一針，以作加強。

　　TAT使用注意事項：

　　使用抗毒素須特別注意防止過敏反應(yīng)。注射前必須先做過敏試驗并詳細(xì)詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應(yīng)的發(fā)生。

　　(1)過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液)，在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應(yīng)者，即為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，必須用脫敏法進(jìn)行注射。如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素。如必須使用時，則應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過敏休克，立即搶救。

　　無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。

　　(2)脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次0.4ml，如仍無反應(yīng)則可注射第3次0.8ml，如仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內(nèi)注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。