食管胃底靜脈曲張患者如何注意飲食

　　近日有新聞報(bào)道某女士因進(jìn)食春筍而導(dǎo)致嘔血，原因是這位女士是一名發(fā)生食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者，而春筍是一種比較難消化的粗纖維食物，食用會(huì)加重胃的負(fù)擔(dān)，這類患者食用后易引起消化道出血。那么，這類患者應(yīng)該如何注意飲食呢?我們又該如何管理食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血患者的飲食呢?

　　食管胃底靜脈曲張患者的飲食建議

　　飲食不當(dāng)是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見(jiàn)的誘因，占出血復(fù)發(fā)率的55.56%， 再次出血與飲食因素有更為密切的聯(lián)系。因此，注意飲食對(duì)這類患者尤為重要。

　　1. 飲食種類的選擇

　　食管胃底靜脈曲張患者在飲食上以高熱量、高蛋白質(zhì)、豐富的維生素和易消化的食物為宜，并嚴(yán)格禁酒。在膳食的類型中以軟飯為主，食物在烹調(diào)時(shí)要切碎、煮軟，少用粗纖維多的蔬菜，忌用辛、辣食物，尤其要避免進(jìn)食堅(jiān)硬、帶刺及粗糙的食物，也不宜食用油炸、油膩或渣滓過(guò)多的食物。在主食上力求色、香、味俱全，以促進(jìn)患者食欲，輔食上有選擇性。宜少食多餐，一次不宜吃得過(guò)飽，并注意飲食的溫度，因過(guò)熱食物可引起血管擴(kuò)張誘發(fā)再出血;在進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，吃質(zhì)地堅(jiān)硬的水果可將其削成薄片嚼碎吐渣或煮成果醬再吃，這樣既解決了患者必要的營(yíng)養(yǎng)攝入又兼顧了患者的飲食嗜好。

　　肝硬化合并腹水者，應(yīng)限制鈉、水的攝入，多食富含鉀食物，如柑橘、海帶、木耳、香蕉等;肝功能明顯損害、肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白為主， 如豆制品。

　　對(duì)有習(xí)慣性便秘的患者，要鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)食一些脂肪性食物、香蕉、蜂蜜水，以利于排便，可避免因用力大便使腹內(nèi)壓增高而導(dǎo)致曲張的食管胃底靜脈破裂出血。

　　2. 食物物理性狀

　　食物溫度不宜過(guò)熱，進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，每口食物都要仔細(xì)咀嚼至少30次以上，使其成糊狀，并分次緩慢咽下。咀嚼不充分，誤食骨刺或吞咽堅(jiān)硬、大塊食物和含植物纖維素較多的蔬菜，可引起曲張的食管靜脈破裂出血。年老患者、咀嚼能力差的患者進(jìn)食蔬菜等不易嚼爛的食物也可經(jīng)過(guò)榨汁機(jī)磨碎改變其物理性狀。進(jìn)食帶骨、帶刺的魚(yú)類、肉類時(shí)，應(yīng)注意將骨和刺全部去除。

　　食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血患者的飲食管理

　　食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者常見(jiàn)并發(fā)癥及主要死因。臨床通常對(duì)此類患者禁食禁水，出血停止后24～48h逐漸開(kāi)放飲食，因?yàn)樵缙陂_(kāi)放飲食可使內(nèi)臟血流增加，從而增加曲張靜脈再出血風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)要求飲食恢復(fù)需逐步、少量遞增，早期以溫涼流質(zhì)為主，首次進(jìn)食量控制在100～200mL;2～3d后給予高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)和限鈉飲食;每次進(jìn)食遵循少吃多餐、細(xì)嚼慢咽原則。

　　對(duì)于難以糾正的低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿失衡的肝硬化高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)考慮到這類患者的出血情況較嚴(yán)重、并發(fā)癥較多，需禁食禁水時(shí)間更長(zhǎng)，因此宜選擇腸外營(yíng)養(yǎng)以保障患者的能量供應(yīng)。

　　傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝硬化患者常規(guī)不適用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)楦叩鞍罪嬍硵z入可能會(huì)誘發(fā)肝性腦病，鼻胃管也可能導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血，但歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南中指出，“尚無(wú)文獻(xiàn)支持安置鼻胃營(yíng)養(yǎng)管可能會(huì)誘發(fā)胃腸道出血”，“現(xiàn)有文獻(xiàn)未證明存在食管胃底靜脈曲張的患者使用耐受良好的經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)”。部分學(xué)者對(duì)該指南的這些觀點(diǎn)持不同意見(jiàn)。目前研究表明對(duì)終末期肝病患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有顯著優(yōu)勢(shì)。

　　營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不同的肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，飲食管理需區(qū)別對(duì)待。對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，可在內(nèi)鏡下止血治療至少48h后逐漸恢復(fù)飲食;而對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群則遵從ESPEN的推薦意見(jiàn)，可考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

　　因安置經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管過(guò)程中對(duì)食管胃底靜脈的直接損傷是存在的，因此在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前需對(duì)靜脈曲張程度進(jìn)行評(píng)估：若出血風(fēng)險(xiǎn)高，即存在紅色征、食管胃底靜脈重度曲張、門(mén)靜脈血栓形成，應(yīng)先進(jìn)行套扎、硬化或門(mén)體靜脈分流術(shù)，短期內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，適時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);如為低風(fēng)險(xiǎn)出血，即未查見(jiàn)紅色征、食管靜脈輕度或中度曲張、門(mén)脈無(wú)血栓形成，則推薦在內(nèi)鏡下安置鼻腸管更合理、安全，此后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少感染等并發(fā)癥發(fā)生率，改善生存質(zhì)量，降低病死率。有胃底靜脈曲張問(wèn)題可以咨詢熱心醫(yī)生。