膠質瘤復發(fā)和假性進展的鑒別診斷

　　復發(fā)是膠質瘤的一大主要特性，既是膠質瘤患者憂慮的原因，也是幾十年來一直困擾醫(yī)生的主要難題。無論是擴大手術切除范圍，還是術后輔助放療和化療，其主要目的就是為了減少腫瘤細胞的殘留，以延長腫瘤復發(fā)的時間。隨著近些年來國際上所進行的大量臨床多中心隨機對照研究，人們對過去所認為的腦膠質瘤復發(fā)又有了新的認識。在 2006 年第二屆國際腦膠質瘤學術大會上，有學者提出了腦膠質瘤治療后假性進展(pseudopregression)的概念，為解決如何來鑒別膠質瘤是真復發(fā)還是假性進展的難題提供依據(jù)。

　　假性進展的臨床表現(xiàn)

　　出現(xiàn)腫瘤假性進展的臨床表現(xiàn)與腫瘤復發(fā)非常相似，不僅早期出現(xiàn)頭痛等高顱壓癥狀，隨之也會出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀，如肢體無力，甚至偏癱和失語等。在 MRI 上顯示大片的長 T1 和長 T2 異常信號灶，內有不規(guī)則的 gadolinium 強化灶，占位效應明顯。從腦膠質瘤手術后復發(fā)的臨床特點上分析，腫瘤假性進展出現(xiàn)癥狀的時間往往更短，有的患者在放療末期就已經(jīng)出現(xiàn)頭痛等高顱壓癥狀。

　　影像學診斷

　　對腦腫瘤患者放療后的追蹤隨訪過程中，MR 的增強掃描一直是評價治療效果和腫瘤進展的主要影像學標準— “Macdonald 標準” 。但是，隨著人們對MRI增強掃描影像的認識和大量臨床病例的觀察，發(fā)現(xiàn) gadolinium 增強影像只是反映了血腦屏障的完整性，而不是直接反映腫瘤的生長情況，因此，任何能夠影響血腦屏障完整性的因素都能夠改變MRI上 gadolinium 增強的影像。放療能夠破壞血腦屏障，所引起的放射性腦壞死就能夠在 MR 上表現(xiàn)為異常增強影像。此外，人們已經(jīng)認識到放射治療還能夠引起延遲反應，特別是在使用局部大劑量放療技術，如立體定向放射治療和間質內放療。這種延遲反應也是放射性壞死，可以在治療后的數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)。對于放化療同步進行的，這種近似的影像學變化可出現(xiàn)的更快，在放療后可以立即出現(xiàn)。

　　MRI：有的學者認為 gadolinium 增強的 MRI 如果顯示多病灶和胼胝體受侵往往提示腫瘤進展，而出現(xiàn)瑞士奶酪樣表現(xiàn)(Swiss cheese-like)則可能提示是腫瘤假性進展，但是單憑這些所謂的特征表現(xiàn)還不能夠完全區(qū)別腫瘤的復發(fā)和假性進展。

　　MRS：由于能夠顯示興趣區(qū)組織的化學代謝情況，理論上講能夠區(qū)別腫瘤復發(fā)和組織壞死，臨床實際工作中也證實了其具有一定的有效性，但是由于大量的技術要求限制了 MRS 的廣泛使用。

　　PET：目前應用 18F-FDG 標記的 PET 影像已經(jīng)被推薦為鑒別腫瘤真性進展和假性進展的重要方法。近些年又出現(xiàn)了 11C-methionine 和 18F-FLT 等示蹤劑，能夠從氨基酸和核酸代謝方面來提示高級別膠質瘤的復發(fā)，但是這些示蹤劑的準確性和特異性方面還存在著不足。

　　目前國際上還沒有制定出膠質瘤放療后假性進展的診斷標準，這就給準確地鑒別腫瘤的復發(fā)和假性進展帶來了極大困難，在臨床實際工作中，兩者的鑒別還主要依靠醫(yī)生的個人經(jīng)驗和對相關知識的了解。醫(yī)生個人的以下幾點體會或許對膠質瘤復發(fā)和假性進展的鑒別診斷有所幫助。

　　詳細詢問患者接受放化療的病史，確定有無放療劑量超量的情況存在，不恰當?shù)姆暖熞鹉[瘤假性進展的可能性大;

　　放化療后出現(xiàn)高顱壓等臨床癥狀較早者，如放療后半年內就出現(xiàn)高顱壓癥狀，則腫瘤假性進展的可能性較大;

　　MR 檢查顯示大片腦水腫者，則提示可能有放射性腦水腫的存在;

　　進行 MRS 和 PET 掃描，提示病灶呈低代謝的，則有助于假性進展的診斷;

　　對可疑腫瘤假性進展者，可先進行皮質類固醇激素的試驗性治療，如果有效，則腫瘤假性進展的可能性大，應該進一步觀察;

　　對于占位效應明顯，激素治療效果不明顯者，如果手術相對比較安全，可以考慮手術切除病灶，最后依靠組織病理來確定診斷，目前組織病理學診斷仍然是金標準。有神經(jīng)外科問題可以咨詢熱心醫(yī)生。