肉芽腫性血管炎的臨床表現(xiàn)

　　肉芽腫性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)，既往稱為韋格納肉芽腫(Wegener's granulomatosis, WG)。是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的GPA患者的預(yù)后較差。

　　肉芽腫性血管炎臨床表現(xiàn)

　　GPA臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的GPA有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。

　　一般癥狀可以起病緩慢，持續(xù)一段時間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。其中發(fā)熱最常見。發(fā)熱有時是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。

　　上呼吸道癥狀大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)地流鼻涕，而且不斷加重。流鼻涕可來源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血、唾液中帶血絲，鼻竇炎可以是緩和的，嚴(yán)重的GPA鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻(圖2)。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失。而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞，及呼吸喘鳴。

　　下呼吸道癥狀肺部受累是本病基本特征之一，約50%的患者在起病時既有肺部表現(xiàn)，總計80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀，及肺內(nèi)陰影。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影(圖4)，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因為支氣管內(nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。

　　腎臟損害大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是GPA的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型GPA，應(yīng)警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。

　　眼受累眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。GPA可累及眼的任何區(qū)域，可表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。

　　皮膚粘膜多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(斑)、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。

　　神經(jīng)系統(tǒng)很少有GPA患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變?；颊咭酝庵苌窠?jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。

　　關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變在GPA中較為常見，發(fā)病時約30%的患者有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎(可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛)。

　　其他GPA也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血;尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損(包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成)。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)(不包括腎臟)，如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。尚有肉芽腫侵及腦垂體引發(fā)尿崩癥的病例報道。

　　肉芽腫性血管炎診斷

　　GPA的診斷時間平均為5 - 15個月。國外資料報道其中40%的診斷是在不到三個月的時間里得出的，10%可長達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，GPA早期診斷至關(guān)重要。無癥狀患者可通過血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管和類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成，和腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白以及補體沉積。當(dāng)診斷困難時，必要進(jìn)可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前GPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院分類標(biāo)準(zhǔn) ：

　　1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院GPA分類標(biāo)準(zhǔn)

　　1.鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物。

　　2.胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞。

　　3.尿沉渣異常鏡下血尿(RBC>5/高倍視野)或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。

　　4.病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管(動脈或微動脈)外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤。

　　符合2條或2條以上時可診斷為GPA，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。GPA在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀;慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生;眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫;肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞;皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。