心包積液必須做心包穿刺嗎

　　心包積液是臨床常見問題，最直接的致命后果就是心包填塞，心臟填塞的處理充滿了挑戰(zhàn)性，臨床醫(yī)生在決策過程中需要回答下述問題：1、哪些病人需要立即引流心包積液?2、超聲心動(dòng)圖是否足以指導(dǎo)心包穿刺術(shù)?病人是否應(yīng)該到心導(dǎo)管室進(jìn)行心包穿刺術(shù)?3、哪些病人應(yīng)該被轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院，或者進(jìn)行外科手術(shù)?4、心包填塞病人轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)該給予怎樣的醫(yī)療支持措施?

　　下表為大家總結(jié)了心包積液的常見病因，對(duì)因治療才能從根本上解決問題，但是如果患者已經(jīng)發(fā)生了影響血流動(dòng)力學(xué)的心包填塞，恐怕是來不及解決病因的，首先要解決的是如何平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)。

　　心包疾病的病因及心包填塞的誘發(fā)因素

　　1、很可能進(jìn)展為心包填塞的病因

　　腫瘤疾病

　　感染(EB病毒，巨細(xì)胞病毒，腸道病毒，艾滋病毒，細(xì)菌，特別是結(jié)核)

　　醫(yī)源性心包積血

　　創(chuàng)傷后心包積液

　　心臟切開后綜合征

　　主動(dòng)脈夾層破入心包

　　急性心肌梗塞后心臟破裂

　　腎功能衰竭

　　2、很少進(jìn)展為心包填塞的病因

　　系統(tǒng)性自身免疫性疾病

　　自身反應(yīng)性心包積液

　　甲狀腺功能亢進(jìn)/甲狀腺功能減退

　　心肌梗死后綜合征(Dressler’s syndrome)

　　乳糜心包

　　3、幾乎從不導(dǎo)致心包填塞的病因

　　心力衰竭或者肺動(dòng)脈高壓所致心包積液

　　正常妊娠晚期的心包積液

　　4、誘發(fā)因素

　　藥物

　　抗高血壓藥物

　　抗凝藥物

　　溶栓藥物

　　損傷

　　復(fù)雜PCI

　　起搏器植入

　　心內(nèi)膜活檢

　　近期心臟手術(shù)

　　植入性裝置

　　胸部鈍挫傷

　　敗血癥

　　心包填塞血流動(dòng)力學(xué)改變是一個(gè)過程，從初期的心包壓力等于右房壓力，但低于左房壓力，到出現(xiàn)心源性休克(心輸出量降低，血壓下降)。心包填塞時(shí)可以伴有奇脈，此時(shí)心包內(nèi)壓力明顯高于10 - 12毫米汞柱,并對(duì)右心室產(chǎn)生壓迫。

　　診斷要點(diǎn)如下：

　　1、心包填塞的病人往往合并有低血壓、頸靜脈怒張、奇脈、心動(dòng)過速、呼吸急促以及嚴(yán)重的呼吸困難等臨床表現(xiàn)。

　　2、心電圖往往存在低電壓、QRS波群電交替。

　　3、胸片可見心影增大。

　　4、心臟超聲是確定心包填塞診斷的常用方法，如果懷疑心包填塞，應(yīng)立即做心臟超聲檢查。

　　5、CT和心臟磁共振掃描不是評(píng)估心包填塞的常規(guī)手段，但它們有助于篩查造成大量心包積液的基礎(chǔ)疾病，特別是縱膈和肺部疾病，比如腫瘤和主動(dòng)脈夾層。

　　6、此外還需要與限制性心肌病、心力衰竭及晚期的肝硬化相鑒別。

　　建議一旦確診了心包填塞且出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙，特別是心源性休克，都應(yīng)該接受心包穿刺并排除液體。決定是立即接受心包穿刺引流還是有計(jì)劃按步驟檢查，需要考慮患者的臨床表現(xiàn)、心臟超聲結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)效益比以及血流動(dòng)力學(xué)變化(需要根據(jù)病因每幾個(gè)小時(shí)到每幾分鐘評(píng)估1次)。主動(dòng)脈夾層及心肌梗死后游離壁破裂是外科手術(shù)引流的絕對(duì)適應(yīng)癥，無論如何不應(yīng)該被心包穿刺延誤。如果主動(dòng)脈夾層的外科手術(shù)暫時(shí)不能進(jìn)行或者病人狀態(tài)十分不穩(wěn)定無法轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，那么可以考慮心包穿刺，并引流出少量的心包積血以臨時(shí)穩(wěn)定病人狀態(tài)。當(dāng)懷疑是膿性的、結(jié)核性、或者腫瘤導(dǎo)致的心包積液時(shí)，推薦進(jìn)行心包穿刺，特別是經(jīng)過藥物治療，患者仍然有癥狀的情況下。由于大約1/3的大量心包積液(大于20mm)患者在整個(gè)病程當(dāng)中并未出現(xiàn)心包填塞，選擇是否在心包穿刺后給予有計(jì)劃的引流是需要考慮的。即使心包積液量很大，心包引流也不一定是必須的，很多時(shí)候，大量心包積液會(huì)自行好轉(zhuǎn)或者經(jīng)過抗感染治療后。由于心包積液可以發(fā)展的很慢，癥狀和體征都不是高度敏感和特異的，ESC推薦一種新的評(píng)分方法用以對(duì)需要心包穿刺的患者進(jìn)行分類。

　　3步評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)心包積液患者選擇緊急心包穿刺或者外科手術(shù)引流。心包填塞的診斷依靠的是綜合分析臨床癥狀、體征及超聲影像。如果沒有禁忌癥，總分大于6分有緊急心包穿刺的指征。當(dāng)存在A型夾層，急性心肌梗死心臟游離壁破裂，嚴(yán)重的近期胸部創(chuàng)傷以及醫(yī)源性心包積血無法通過介入手段止血時(shí)，都應(yīng)該立即外科手術(shù)，不用考慮評(píng)分。當(dāng)存在下列臨床情況或者超聲測(cè)量指標(biāo)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行緊急心包穿刺：(1)心率大于90次/分，(2)收縮壓小于100mmHg，(3)奇脈，(4)頸靜脈壓力大于4mmHg，且超聲證實(shí)心包積液的量在胸骨旁切面右室前壁前大于1cm，伴有下列超聲影像學(xué)特點(diǎn)：a.心臟擺動(dòng)，b.右室或者左室舒張障礙，c.呼吸時(shí)，二尖瓣口和三尖瓣口血流速度變化超過25%。PE, pericardial effusion心包積液; SBP, systolic blood pressure收縮壓; HR, heart rate心率; IVC, inferior caval vein下腔靜脈。

　　目前臨床并沒有很好的指南或者專家共識(shí)指導(dǎo)哪些情況需要心包穿刺，這個(gè)3步評(píng)分系統(tǒng)介紹給各位同道，希望能對(duì)心包穿刺的決策有幫助。有心胸外科問題可以咨詢熱心醫(yī)生。