胃底靜脈曲張怎么治療 胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療

　　食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓常見的側(cè)支循環(huán)之一，門靜脈高壓是導(dǎo)致其破裂出血的主要原因。治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科及介入治療及其聯(lián)合治療等。藥物治療對大出血短期內(nèi)效果欠佳，外科介入治療術(shù)后病死率高，內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、顯著降低出血率、死亡率及靜脈曲張 程度，對肝功能無明顯損害作用，患者易于接受，已成為食管胃底靜脈曲張重要而有效的治療手段。本文就食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療做一綜述。

　　一、食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術(shù)

　　內(nèi)鏡下套扎術(shù)主要應(yīng)用于食管靜脈曲張，即食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(esophageal variceal ligation，EVL)。目前采用的EVL方法主要有標(biāo)準(zhǔn)套扎法、密集套扎法及非密集螺旋形套扎法。EVL可即時阻斷血流，套扎局部缺血壞死、肉芽組織增生、封閉曲張靜脈，達(dá)到緊急止血和減少再出血目的。Miyaaki等認(rèn)為EVL是急性靜脈曲張出血有效、安全并易于操作的治療。EVL可用于急性食管靜脈曲張出血、一級預(yù)防及二級預(yù)防。

　　胃底靜脈曲張?zhí)自委焾蟮垒^少，因胃底曲張靜脈位于胃黏液池部位，黏液池內(nèi)酸性胃液浸泡易發(fā)生套扎環(huán)過早脫落而發(fā)生出血。但越來越多文獻(xiàn)資料顯示胃底靜脈套扎治療能安全、有效地治療門脈高壓所致的急性胃底靜脈曲張出血。徐紅等采用U型反轉(zhuǎn)套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張，經(jīng)反轉(zhuǎn)鏡賁門下環(huán)周套扎法可提高食管胃靜脈曲張破裂急診止血率，較常規(guī)套扎顯效率高，治療次數(shù)少，安全性高。故內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自委熡休^好發(fā)展前景。

　　二、食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)

　　內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)即內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈血管產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，內(nèi)膜破壞面粘連，血栓形成閉塞管腔，周圍黏膜凝固壞死、纖維化。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、無水乙醇、1%乙氧硬化醇、聚桂醇等，不同硬化劑在止血、消除靜脈曲張及副作用等方面有所不同。黃鶴等研究發(fā)現(xiàn)聚桂醇硬化治療的曲張靜脈復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率低于5%魚肝油酸鈉，硬化劑的選擇上推薦使用聚桂醇。EIS適用于大量急性出血，與EVL相比，其內(nèi)鏡前端無套扎器干擾，便于抽吸、沖洗及出血部位觀察。但是EIS止血效果差，風(fēng)險也大，術(shù)后患者較多見有輕微胸骨后疼痛、吞咽困難等，且硬化劑注射劑量及速度無規(guī)范要求，注射至黏膜下可引起潰瘍甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　三、食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療

　　常用的組織粘合劑是N-丁基-2-氰丙烯酸鹽，其在微量陰離子存在的情況下可產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，具有生物組織固化速度快、靜脈曲張消失快、再出血率低、并發(fā)癥相對較少及適應(yīng)證廣等優(yōu)點。目前治療方法大多采用碘化油(或高滲糖)+ 組織粘合劑+碘化油(或高滲糖)即“三明治夾心法”快速推注。它較EIS更快速地封堵血管破口、達(dá)到迅速止血作用，被認(rèn)為是治療胃底靜脈曲張出血的首選內(nèi)鏡治療方法。組織粘合劑在治療2周～3個月開始排出，排膠引起少量出血，可自限停止或予抑制胃酸及降低門脈壓治療后停止。常見的并發(fā)癥是異位栓塞，因此注射粘合劑時應(yīng)快速勻速注射，后立即撥針。胃腎分流、脾腎分流的患者不考慮行組織膠栓塞治療。Ribeiro等研究發(fā)現(xiàn)N-丁基-2-氰丙烯酸鹽對控制肝硬化Child-Pugh C級患者的食管胃底靜脈曲張破裂出血有較好療效。

　　四、食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下聯(lián)合治療

　　1. EYL+EIS治療：王廣華等將等研究發(fā)現(xiàn)EVL+EIS治療較單純EVL消除曲張靜脈所需時間、治療次數(shù)、早發(fā)及遲發(fā)再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率等均低。但Bai等分析指出，食管靜脈曲張破裂出血套扎聯(lián)合硬化治療較單純套扎治療并未降低再出血率及死亡率，而且增加了食管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。故EVL+EIS治療仍待進(jìn)一步研究。

　　2. EVL+組織粘合劑治療：蔡金偉等研究表明EVL+組織粘合劑治療食管胃底靜脈曲張療效確切，安全性較髙，操作成功率高，并能有效預(yù)防遠(yuǎn)期再出血，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

　　3. EIS+組織粘合劑治療：EIS治療止血效果差、并發(fā)癥多，組織粘合劑治療后人體需排膠且不能阻止新曲張靜脈的產(chǎn)生。兩種方法聯(lián)合治療可揚(yáng)長避短。宋文玲等將聚桂醇+組織粘合劑+鹽水注入血管的改進(jìn)方法大大降低了異位栓塞風(fēng)險、減少了注射點出血、縮短了內(nèi)鏡下治療時間、減輕了患者痛苦。馮凱祥等研究發(fā)現(xiàn)凝血酶+纖維蛋白原+聚桂醇序貫硬化栓塞法治療胃底靜脈曲張破裂出血較組織膠序貫或單純組織膠操作更方便、安全性更高、療效更好。

　　食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法的選擇主要在于出血部位及食管胃底靜脈單純或合并曲張，內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化術(shù)、組織膠粘合劑治療及其聯(lián)合治療有良好的發(fā)展前景。胃底及食管合并胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療方法仍有待進(jìn)一步研究，爭取獲得更好的療效、更低的成本、更少的不良事件。但是內(nèi)鏡下治療靜脈曲張僅僅是肝硬化的對癥治療，臨床上仍需積極進(jìn)行病因治療及術(shù)后藥物治療等。

　　來源：李亞軍, 李玉琴, 王梅闌,等. 食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療[J]. 中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志, 2016, 3(3):125-127.