長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良怎樣調(diào)理 效果不好咋辦

　　營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎病的常見并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療會(huì)加速腎功能的惡化，并增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。因此，對(duì)慢性腎病患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，不僅可以改善臨床結(jié)局，同時(shí)亦可提高患者的生存質(zhì)量。

　　對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。從生理角度上看，經(jīng)口進(jìn)食是最佳的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可防止胃腸黏膜萎縮和腸道細(xì)菌移位，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)為首選。

　　在當(dāng)前倡導(dǎo)多學(xué)科合作的疾病診療大環(huán)境下，臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用。其中，特醫(yī)食品在臨床營(yíng)養(yǎng)治療中的作用日益凸顯。但由于基層及社區(qū)醫(yī)院的多學(xué)科合作模式還有待開展，故對(duì)臨床醫(yī)生自身來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)并掌握臨床營(yíng)養(yǎng)治療方面知識(shí)的需求愈加迫切。

　　經(jīng)常被提到的特醫(yī)食品，全稱為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。

　　那么，在基層醫(yī)務(wù)人員的日常工作中，如何合理地將特醫(yī)食品應(yīng)用到慢性腎病患者的診療中呢?現(xiàn)根據(jù)《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床應(yīng)用指導(dǎo)(2015版)》的指導(dǎo)以及臨床實(shí)際操作的要求，將特醫(yī)食品在慢性腎病患者的應(yīng)用流程整理如下。

　　一、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

　　對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的血液透析患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持的指征包括：體重指數(shù)(BMI)<20kg/㎡，近6個(gè)月體重下降超過(guò)10%，血白蛋白<40g/L，血前白蛋白<300mg/L。腹膜透析患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征和營(yíng)養(yǎng)途徑選擇同血液透析患者一致。

　　二、營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)

　　由于慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，并且經(jīng)常合并多種類型的代謝紊亂，因此對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)非常必要。一旦慢性腎病患者持續(xù)3～5天的飲食攝入量不能達(dá)到推薦飲食攝入量的60%以上，即可考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)為：

　?、俑鶕?jù)慢病腎病分期明確營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，盡早預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不足;

　　②糾正慢性腎功能衰竭相關(guān)的代謝紊亂;

　?、垲A(yù)防電解質(zhì)紊亂，如高鉀、高磷等;

　　④通過(guò)限制蛋白質(zhì)攝入延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展;

　?、荼Ｗo(hù)腸黏膜的完整性和功能。

　　三、合理選擇特醫(yī)食品配方

　　對(duì)于未進(jìn)入透析期的患者，不僅要限制蛋白質(zhì)攝入量，且優(yōu)質(zhì)蛋白所占比例要在2/3以上，同時(shí)避免過(guò)多攝入電解質(zhì)和液體;而當(dāng)患者進(jìn)入透析期后，則需要注意補(bǔ)充足夠的能量和蛋白質(zhì)。

　　關(guān)于營(yíng)養(yǎng)配方的選擇，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不足的慢性腎臟病患者，若短期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可使用普通配方，旨在補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)的攝入不足;對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)≥5天的患者，鑒于之前提到的慢性腎功能衰竭代謝特點(diǎn)，應(yīng)該選擇腎病專用配方，該配方通常具有能量密度較高、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)含量較低的特點(diǎn)。

　　四、依從性和有效性的監(jiān)測(cè)

　　臨床應(yīng)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量來(lái)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：

　　1、首次使用時(shí)，可于次日詢問(wèn)患者進(jìn)食感受，選擇最佳口味;

　　2、1～2周后通過(guò)膳食調(diào)查、胃腸道耐受度(有無(wú)嘔吐、腹瀉等)方面評(píng)估配方適用與否;

　　3、之后3個(gè)月，每月做1次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估間隔不得超過(guò)3個(gè)月，期間可每周進(jìn)行1次體重測(cè)量(如果有人體成分檢測(cè)更佳)、生化檢查等評(píng)價(jià)指標(biāo)有無(wú)好轉(zhuǎn);

　　4、若治療3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)明顯改善，則減量至停用或咨詢營(yíng)養(yǎng)師。

　　對(duì)于長(zhǎng)期治療無(wú)法改善任何營(yíng)養(yǎng)狀況，或者患者無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(如發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等)，應(yīng)考慮通過(guò)管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)或維持良好營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，也可停用特醫(yī)食品。

　　五、臨床誤區(qū)

　　對(duì)腎病患者而言，由于疾病本身會(huì)造成食欲減退、進(jìn)食量不足，故有些醫(yī)生會(huì)建議飲用雞湯、鴨湯等以開胃，但肉湯里面往往電解質(zhì)含量較高，患者可能并發(fā)水腫或電解質(zhì)紊亂等，不利于患者的預(yù)后，應(yīng)予以避免。

　　從營(yíng)養(yǎng)素含量的角度而言，特醫(yī)食品具有可定量調(diào)節(jié)性，對(duì)于進(jìn)食量不足的患者，可給予低容量高密度的營(yíng)養(yǎng)制劑來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并減少水分?jǐn)z入。

　　總而言之，在早期應(yīng)用特醫(yī)食品時(shí)，可根據(jù)醫(yī)生意見和患者意愿考慮選擇普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或腎病專用配方，以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。在此，筆者建議以后應(yīng)進(jìn)一步在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及特醫(yī)食品尤其是腎病專用型配方的使用，還可以將其納入醫(yī)保范疇，以給患者的治療提供更多選擇，文章作者：牛楊。