胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床表現(xiàn) 胎心監(jiān)護(hù)的觀察

　　胎兒宮內(nèi)窘迫是由于胎兒缺氧所造成的一種危急狀態(tài)，表現(xiàn)為胎心音和胎動(dòng)、發(fā)育異常，以及羊水被胎糞污染等，產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的胎兒宮內(nèi)缺氧是造成圍產(chǎn)期胎兒死亡的重要原因，占圍產(chǎn)期胎兒死亡總數(shù)的35.7%左右。此外，還可造成胎兒永久性中樞神經(jīng)損害，導(dǎo)致日后殘廢或智力低下。熱心醫(yī)生就胎兒宮內(nèi)窘迫的病因、診斷及處理加以分析，以供臨床參考。

問(wèn)：胎動(dòng)頻繁怎么回事 右下角鼓起小包怎么回事

答：你好，胎動(dòng)頻繁可能是缺氧，建議及時(shí)吸氧或去醫(yī)院做B超檢查下。有可能是胎頭，需要做彩超確定。

　　1、胎兒宮內(nèi)窘迫的病因

　　新生兒窘迫是胎兒窘迫的延續(xù)，是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，因此找出導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因是降低圍產(chǎn)兒死亡的主要一環(huán)。胎兒宮內(nèi)窘迫系因胎兒缺氧及酸中毒所致。

　　引起胎兒宮內(nèi)窘迫的常見原因可分為以下三大類：

　?。?）母體血液中含氧量不足。如孕婦嚴(yán)重貧血、產(chǎn)前大量失血、心肺疾患等，使孕婦血氧含量低下，導(dǎo)致胎兒供養(yǎng)不足。

　?。?）胎盤、臍帶等輸氧功能障礙。在高危妊娠中胎盤早期老化、退行性變是胎兒慢性窘迫的主要原因，其中約50%的胎兒低氧，這其中約20%～40%引起圍產(chǎn)兒死亡。臍帶脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等造成胎血循環(huán)受阻。胎膜早破，羊水迅速流出，臍帶受壓，造成急性宮內(nèi)缺氧。

　　（3）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙。如胎兒先天性心血管疾病或由于藥物、出血引起胎兒低血壓或心衰，由于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致胎兒并發(fā)顱內(nèi)出血，影響心血管中樞功能而胎兒窘迫?？傊?，對(duì)胎兒供血供養(yǎng)的影響因素是多方面的，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫應(yīng)及時(shí)給予必要的診斷和處理，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率。

　　2、胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷

　　胎兒窘迫可以發(fā)生在妊娠期或分娩期。臨床上常用的方法仍為聽胎心，觀察羊水是否糞污染和計(jì)數(shù)胎動(dòng)。Trombos等提出胎心率不正常，提示胎兒有窘迫可能。單純胎心異?；騿渭冄蛩S污染者，剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒Apgar評(píng)分有90.42%≥8分，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷根據(jù)單項(xiàng)變化診斷是不夠準(zhǔn)確的。而胎心率異常加上羊水糞污染新生兒評(píng)分≥8分者僅74.17%，差異有顯著性（P《0.01）。應(yīng)強(qiáng)調(diào)聽胎心音必須包括1～2個(gè)宮縮周期，每次至少1～2min，如宮縮30s后胎心率仍低于120次/min或高于160次/min或不規(guī)則，均提示胎兒缺氧。

　　羊水糞污染是胎兒缺氧致胎兒腸蠕動(dòng)加快并肛門括約肌松弛所致。在分娩的全過(guò)程中，胎兒均可排糞，如是中晚期排糞只代表胎兒對(duì)分娩壓力刺激的反映，而早期排糞，則預(yù)示出生時(shí)的低Apgar評(píng)分和胎糞吸入綜合征（MAS）。

　　如果胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)“晚期減速”，則胎兒可能缺氧，必須立即處理，胎動(dòng)突然減少是胎盤功能障礙，胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)。另外，胎兒宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致胎兒排尿減少，以致羊水過(guò)少，因此羊水過(guò)少是胎兒可能有宮內(nèi)慢性缺氧的表現(xiàn)。臨床上可作為判斷胎兒宮內(nèi)狀況的指標(biāo)之一。

　　目前診斷羊水過(guò)少主要依靠B超，羊膜鏡的臨床應(yīng)用可直接了解羊水情況，如條件有限也可用人工破膜方法觀察羊水的量及性狀。對(duì)孕婦已正式臨產(chǎn)，宮頸已擴(kuò)張，可做頭皮pH測(cè)定，更可了解胎兒是否真正缺氧。

　　3、護(hù)理措施

　　心理護(hù)理

　　由于擔(dān)心缺氧會(huì)影響孩子的智力，甚至威脅生命，孕婦可能會(huì)出現(xiàn)激動(dòng)、煩躁、緊張、恐懼等情況，護(hù)士應(yīng)耐心做其思想工作，幫助孕婦分析目前現(xiàn)實(shí)情況，另外醫(yī)務(wù)人員要保持鎮(zhèn)靜，技術(shù)嫻熟，使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生信賴感，積極配合治療和護(hù)理。

　　胎心監(jiān)護(hù)的觀察

　　妊娠晚期胎心監(jiān)護(hù)描記以了解胎兒在宮內(nèi)的情況，胎心監(jiān)護(hù)的敏感性等，但特異性差，假陽(yáng)性率高。若胎心監(jiān)護(hù)良好，說(shuō)明胎兒情況良好，但若胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，需根據(jù)產(chǎn)婦情況分析，因胎心監(jiān)護(hù)受母體心率、體溫、體位、胎方位、宮縮等的影響。胎心監(jiān)護(hù)分為正常、輕度異常及重度異常。正常：胎心率120-160次/min，基線變異》15 bpm，散發(fā)性胎心加速良好（每20至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速》15 bpm，持續(xù)時(shí)間》15 s）;輕度異常：出現(xiàn)早期減速（ED）幅度超過(guò)40 bpm或變化減速（VD）或胎心加速或基線變異減少（10-15 bpm）或散發(fā)性胎心加速減少（小于3次/20 min）;重度異常：遲發(fā)減速（LD）連續(xù)出現(xiàn)3次以上或基線變異性不良（《10 bpm）或出現(xiàn)重度胎心過(guò)緩。

　　補(bǔ)充能量與及時(shí)排空大小便

　　鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食高能量易消化食物，及時(shí)補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)靜脈輸入能量合劑，以補(bǔ)充產(chǎn)時(shí)消耗及進(jìn)食不足，協(xié)助、督促產(chǎn)婦及時(shí)排空大小便，以防影響子宮收縮，阻礙胎先露下降。

　　減少圍生兒受傷的護(hù)理

　　給孕婦吸氧，提高胎兒血氧供給量，同時(shí)讓孕婦取左側(cè)臥位，增加子宮胎盤血供。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎心音速率強(qiáng)弱的變化，潛伏期1-2h測(cè)1次，活躍期15-30min測(cè)1次，第二產(chǎn)程每次宮縮后聽1次胎心或連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，同時(shí)應(yīng)注意宮縮強(qiáng)度及羊水性質(zhì)。遵醫(yī)囑予以葡萄糖、維生素C、氨茶堿靜推，以增加母體血容量，改善血液循環(huán)，提高糖的儲(chǔ)備。維生素C可以使毛細(xì)血管通透性及脆性降低，從而降低顱內(nèi)出血的可能，適時(shí)結(jié)束分娩，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫較嚴(yán)重者應(yīng)盡快結(jié)束分娩，備好新生兒復(fù)蘇搶救器械及藥物，宮口開全后縮短第二產(chǎn)程，采用會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引術(shù)等助產(chǎn)，在胎頭娩出后不要急于娩出胎肩，先以左手自鼻根向下擠壓，擠出鼻內(nèi)的黏液和羊水，不要過(guò)早地使新生兒啼哭、呼吸，以避免異物吸入呼吸道而發(fā)生新生兒窒息，盡快吸凈口、鼻、咽部黏液，酌情進(jìn)行新生兒復(fù)蘇搶救，對(duì)宮口未開全，在短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　　羊水污染引起胎兒窘迫時(shí)的護(hù)理

　　在產(chǎn)程中Ⅰ度羊水污染時(shí)，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展的同時(shí)，給予間斷氧氣吸入，可經(jīng)陰道試產(chǎn)。Ⅱ度污染密切觀察產(chǎn)程，胎心基線正常，在高流量吸氧下，可在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩并密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和羊水變化。Ⅲ度羊水污染者，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕，因新生兒窒息機(jī)率也很大。Ⅲ度羊水污染吸氧時(shí)應(yīng)用面罩吸入100%的純氧，主要是增加胎兒臍靜脈血氧飽和度，增加胎兒對(duì)宮內(nèi)缺氧的耐受性，若臍靜脈血氧飽和度《30%時(shí)，胎兒則出現(xiàn)缺氧。

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