主動(dòng)脈血管瘤嚴(yán)重嗎 腹主動(dòng)脈瘤的診斷與治療

　　動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的 50% 。因此 ， 如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤 ， 需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例 ， 還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下 ， 腹主動(dòng)脈直徑 》3cm 可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。一起和熱心醫(yī)生來(lái)了解下吧。

問(wèn)：動(dòng)脈瘤岀血怎么辦

答：你好，什么地方的動(dòng)脈瘤頭部嗎？出血多不多做手術(shù)了嗎？

　　一、發(fā)病率

　　腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān) ， 如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。瑞典Malma 醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢 ， 發(fā)現(xiàn)在50 歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加 ，在 80 歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá) 5.9%

　　二、病因?qū)W

　　動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜 ， 遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 ， 繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤

　　2. 1 遺傳易感性 　多項(xiàng)研究表明 ， 動(dòng)脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤病人長(zhǎng)達(dá) 9 年的隨訪發(fā)現(xiàn) ， 15% 腹主動(dòng)脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動(dòng)脈瘤 ，而對(duì)照組里只有2% （P 《0 1001）。其他研究則表明 ， 家族性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動(dòng)脈瘤更早 ， 但沒有證據(jù)表明前者比后者更容易破裂 ; 腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān) ， 而后者已被證實(shí)為常染色體顯性遺傳疾病

　　2. 2 動(dòng)脈硬化因素 　腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈硬化閉塞性疾病 ， 雖然表現(xiàn)形式不同 ， 但二者常常是伴發(fā)的 ， 而且擁有共同的高危因素 ， 如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈瘤的發(fā)生密不可分。

　　2. 3 各種蛋白酶的作用 　動(dòng)脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變 ， 組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞 ; 局部金屬蛋白酶 （MMP） 增高 ， 促使平滑肌細(xì)胞易位 ， 導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞 ; 局部巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子濃度升高 ， 提示有炎癥反應(yīng)。以上三點(diǎn)都可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁破壞與擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成。

　　2. 4 先天性動(dòng)脈瘤 　一些先天性疾病常伴發(fā)主動(dòng)脈中層囊性變 ， 從而導(dǎo)致先天性動(dòng)脈瘤形成。其中最多見的是馬凡綜合征 （Marfan syndrome） 。這是一種常染色體顯性遺傳疾病 ， 臨床表現(xiàn)為骨骼畸形、韌帶松弛、晶狀體脫垂、主動(dòng)脈擴(kuò)張及心臟瓣膜功能不全等。其他少見的先天性疾病還有Ehlers 2 Danlos 綜合征等。盡管部分先天性疾病被證明是由單基因病變?cè)斐?， 但是大多數(shù)還是由多基因病變共同作用形成。

　　2. 5 炎性腹主動(dòng)脈瘤 　炎性腹主動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤 ， 動(dòng)脈瘤壁特別厚 ， 白色、發(fā)亮、質(zhì)硬 ， 極易與腹腔內(nèi)臟器 （ 如輸尿管、十二指腸 ） 纖維化粘連。目前認(rèn)為 ， 炎性腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤炎癥的一種極端表現(xiàn)。流行病學(xué)研究表明 ， 炎性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率約占全部腹主動(dòng)脈瘤的5% 。在危險(xiǎn)因素、治療方案選擇和預(yù)后方面 ， 炎性腹主動(dòng)脈瘤和普通腹主動(dòng)脈瘤均無(wú)明顯差異。在臨床表現(xiàn)上 ， 炎性腹主動(dòng)脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征。

　　2. 6 感染性腹主動(dòng)脈瘤 　感染性腹主動(dòng)脈瘤是一種少見疾病。近年來(lái) ， 隨著抗生素的發(fā)展 ， 其發(fā)生率不斷降低。主動(dòng)脈壁原發(fā)感染導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤罕見 ， 大部分感染性腹主動(dòng)脈瘤由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門菌是常見的致病菌 ， 結(jié)核桿菌和梅毒也可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤。

　　三、自然病程

　　腹主動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展過(guò)程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此 ， 腹主動(dòng)脈瘤最常見的并發(fā)癥為 ： 瘤體破裂、遠(yuǎn)端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。

　　3. 1 腹主動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程 　流行病學(xué)資料表明 ， 腹主動(dòng)脈瘤直徑 《 4cm 時(shí) ， 年增長(zhǎng)在 1 ～ 4mm; 瘤體直徑在 4 ～ 5cm時(shí) ， 年增長(zhǎng)率在 4 ～ 5mm; 瘤體直徑 》5cm， 年增長(zhǎng)率就會(huì) 》5mm， 而瘤體破裂率達(dá) 20%; 如果瘤體直徑 》 6cm， 瘤體年增長(zhǎng)率在 7 ～ 8mm， 瘤體最終破裂率也增加到 40% 。破裂性腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高 ， 病死率高達(dá) 90% 。

　　因此 ， 目前普遍公認(rèn) ：

　?。?） 當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑 》 5cm 時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì) ， 如果瘤體直徑 》4 .5cm 就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

　　（2） 不論瘤體大小 ， 如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快 （ 每半年增長(zhǎng) 》 5mm） 也需要考慮盡早行手術(shù)治療。

　?。?） 不論瘤體大小 ， 如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛 ， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外 ， 還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等 ， 都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此 ， 其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來(lái)制訂。

　　3. 2 髂總動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程 　不伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的單獨(dú)髂總動(dòng)脈瘤少見 ， 故這方面的流行病學(xué)資料很少。大約 1/2到 1/3 的髂總動(dòng)脈瘤為雙側(cè)發(fā)病 ， 大部分病人在確診時(shí)沒有任何癥狀。髂總動(dòng)脈瘤直徑 》 5cm 時(shí)容易發(fā)生破裂 ， 需要手術(shù)治療。目前少有直徑 《3cm 的髂總動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的報(bào)告。因此 ， 一般認(rèn)為 ， 直徑 《3cm 的髂總動(dòng)脈瘤只需密切監(jiān)控、定期復(fù)查即可。

　　3. 3 腹主動(dòng)脈瘤瘤體局部壓迫或侵蝕 　腹主動(dòng)脈瘤瘤體較大時(shí)會(huì)壓迫十二指腸引起進(jìn)食困難等上消化道梗阻癥狀 ， 嚴(yán)重時(shí)可侵破十二指腸形成十二指腸瘺 ， 導(dǎo)致消化道大出血 ， 這是腹主動(dòng)脈瘤最致命的并發(fā)癥之一 ; 腹主動(dòng)脈瘤還可以壓迫下腔靜脈或腎靜脈 ， 甚至發(fā)生腹主動(dòng)脈 - 下腔靜脈、腹主動(dòng)脈 - 腎靜脈瘺 ， 導(dǎo)致急性心力衰竭。

　　四、診斷

　　4. 1 　有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤 　疼痛是腹主動(dòng)脈瘤最常見的主訴 ， 疼痛部位一般位于中腹部或腰背部 ， 多為鈍痛 ， 可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。疼痛一般不隨體位或運(yùn)動(dòng)而改變 ， 這點(diǎn)與老年人常見的腰背部疼痛不同 ， 需要鑒別。當(dāng)疼痛突然加劇時(shí)常預(yù)示腹主動(dòng)脈瘤即將破裂。動(dòng)脈瘤破裂后血液常局限于后腹膜 ， 因此血壓下降不會(huì)太快 ， 可以發(fā)生雙側(cè)腹壁的淤斑 （Grey 2 Turner sign） ， 進(jìn)一步蔓延至?xí)幉俊Ａ鲶w還可能破裂入腹腔 ， 此時(shí)會(huì)伴有腹肌緊張 ， 由于大量失血而發(fā)生低血壓 ; 瘤體破裂入十二指腸時(shí)會(huì)發(fā)生上消化道大出血 ， 病人會(huì)因迅速發(fā)生低血容量休克而死亡。

　　4. 2 　無(wú)癥狀的腹主動(dòng)脈瘤 　大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤均無(wú)癥狀 ，病人無(wú)意中或在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊。由于腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈閉塞性疾病具有相同的高危因素 ， 因此對(duì)這類高危人群應(yīng)該定期行主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈檢查 ， 以早期發(fā)現(xiàn)和診斷 ， 降低腹主動(dòng)脈瘤的破裂率和病死率。

　　4. 3 　身體檢查 　上述高危人群查體時(shí)應(yīng)注意檢查腹主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈。如發(fā)現(xiàn)腹部有增寬的搏動(dòng)性區(qū)域 ， 應(yīng)警惕腹主動(dòng)脈瘤。一般來(lái)說(shuō) ， 直徑 》4cm 的腹主動(dòng)脈瘤多可通過(guò)細(xì)致的查體發(fā)現(xiàn) ， 肥胖等因素可能會(huì)影響查體的敏感性。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)查體會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4. 4 　影像學(xué)檢查

　　4. 4. 1 　彩色多普勒超聲 　超聲的特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無(wú)輻射 ， 而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩查、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪 ， 其敏感性可以達(dá)到 90% 以上。不足之處是對(duì)操作者依賴性強(qiáng) ， 探頭不同切線會(huì)得到不同的數(shù)據(jù) ， 影響結(jié)果測(cè)量的客觀性 ; 對(duì)于位置較深的腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤 ， 由于腸道氣體干擾 ， 其診斷準(zhǔn)確率也會(huì)有所下降。

　　4. 4. 2 　腹部 X 線平片 　相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈瘤是在腹部X 線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的 ， 影像表現(xiàn)為主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化 ; 也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影 ， 腰大肌輪廓顯示不清 ， 這些都提示腹主動(dòng)脈瘤的存在。

　　4. 4. 3 　 CT 血管造影 （CTA） 　 CTA 創(chuàng)傷小 ， 費(fèi)用低 ， 可以準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù) ， 已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來(lái)出現(xiàn)的多排 CT， 可以在更短的時(shí)間里得到更多的高質(zhì)量圖像 ， 進(jìn)一步提高 CT 診斷的準(zhǔn)確率。在一些醫(yī)學(xué)中心 CTA 已經(jīng)逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前 CT 評(píng)估內(nèi)容包括 ：瘤體最大直徑 ; 瘤體和腎動(dòng)脈的關(guān)系 ; 腎動(dòng)脈下正常主動(dòng)脈（ 即瘤頸 ） 的長(zhǎng)度、直徑及成角、鈣化情況 ; 髂動(dòng)脈的直徑及迂曲情況 ; 還需要仔細(xì)分析有無(wú)血管變異 ， 如副腎動(dòng)脈、雙下腔靜脈或主動(dòng)脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過(guò)一次高質(zhì)量的 CTA 了解清楚。

　　4. 4. 4 　磁共振血管造影 （MRA） 　同 CTA 相比 ，MRA 的優(yōu)勢(shì)是造影劑用量小 ， 對(duì)心臟和腎臟功能影響小。因此 ， 對(duì)腎臟功能不全的病人 ，MRA 是首選的診斷手段。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng) ， 不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人 ， 而且成像質(zhì)量與 CT 相比尚有差距。

　　五、保守治療

　　5. 1 　嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 　經(jīng)過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤 ， 如果瘤體直徑 《4cm， 建議每 2 ～ 3 年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查 ;如果瘤體直徑 》4 ～ 5cm 需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè) ， 建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或 CTA 檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體 》 5cm， 或監(jiān)測(cè)期間瘤體增長(zhǎng)速度過(guò)快 ， 需要盡早手術(shù)治療

　　5. 2 　藥物治療 　一旦確診腹主動(dòng)脈瘤 ， 在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙 ， 同時(shí)注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn) ， 口服 β受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度 ， 有效降低破裂率 ， 減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡 ， 這是目前惟一有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過(guò)減慢心率 ， 降低主動(dòng)脈壓力 ， 從而減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊 ， 減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。

　　六、腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)

　　最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于 20 世紀(jì) 60 年代。經(jīng)過(guò) 40 余年的發(fā)展 ， 不斷演變成熟 ， 已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然 ， 近年來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR） 發(fā)展迅猛 ， 對(duì)開放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊，但對(duì)于全身狀況良好 ， 可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人 ， 開放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

　　6. 1 　切口選擇 　經(jīng)典的腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)切口選擇腹部正中切開 ， 逐層進(jìn)入腹腔 ， 打開后腹膜暴露腹主動(dòng)脈瘤，也有人嘗試左側(cè)腹膜外切口入路 ， 認(rèn)為該入路適用于曾多次腹部手術(shù) ， 腹腔粘連重的病人。但目前還沒有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明兩種切口入路在圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期治療效果上存在明顯差異。

　　6. 2 　術(shù)前評(píng)估 　腹主動(dòng)脈瘤病人同時(shí)也是心血管疾病的高危人群 ， 因此 ， 手術(shù)前的心臟評(píng)估尤為重要。研究證明 ，腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)的圍手術(shù)期病死率與術(shù)前病人心臟功能明顯相關(guān) ， 如果病人術(shù)前心臟功能差 ， 病死率會(huì)明顯增加。因此術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估心臟 ， 進(jìn)行心電圖和心臟超聲檢查 ， 必要時(shí)需要行冠脈造影檢查以充分評(píng)估冠脈狹窄程度，除此以外 ， 術(shù)前還應(yīng)進(jìn)行肺功能及肝腎功能的仔細(xì)評(píng)估。

　　6. 3 　圍手術(shù)期結(jié)果 　綜合文獻(xiàn)報(bào)道 ， 腹主動(dòng)脈瘤擇期開放手術(shù)死亡率在 2% ～ 8% ， 由于經(jīng)驗(yàn)差別結(jié)果有所不同。破裂性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率則要高很多 ， 各中心都在40% ～ 70% 之間。病人年齡越高 ， 圍手術(shù)期死亡率越高 ; 女性病人死亡率明顯高于男性。術(shù)前病人的心臟功能、肺功能和腎臟功能都是影響圍手術(shù)期死亡率的獨(dú)立因素。

　　6. 4 　長(zhǎng)期生存活率及并發(fā)癥 　腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù) 5 年存活率為 60% ～ 75% ， 10 年存活率為 40% ～ 50% 。由于累及腎動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤需行腎動(dòng)脈移植 ， 預(yù)后和長(zhǎng)期存活率低于普通的腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤 ， 5 年存活率 《 50%

　　腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)并發(fā)癥主要包括 ： 吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤 ; 結(jié)腸缺血 ; 移植物閉塞 ; 移植物感染 ， 合并十二指腸瘺等 ， 發(fā)生率在 0.5% ～ 5.0% 之間不等。

　　七、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

　　Parodi 等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的 EVAR， 嘗試應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人 ， 隨后 10 年 ， 器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于 EVAR 避免了腹部長(zhǎng)切口 ， 因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷 ; 有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉 ， 尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。

　　由于 EVAR 的微創(chuàng)性 ， 其適應(yīng)證在一些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大 ， 甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。目前 EVAR 應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成 ， 以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位 ， 保持穩(wěn)定性。

　　為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性 ， 目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì) ， 主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入 ， 另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入 ， 定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈 ， 可以作為支架的近段錨定區(qū) ， 以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位 ， 并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。

　　7. 1 　術(shù)前評(píng)估 　 EVAR 對(duì)病人全身狀況影響小 ， 只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷 ， 其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評(píng)估心臟功能 ， 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同時(shí)還應(yīng)該評(píng)估其他器官功能 ， 尤其注意腎臟功能 ， 防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對(duì)病變的評(píng)估應(yīng)有良好的 CTA 資料 ， 清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。

　　7. 2 　圍手術(shù)期結(jié)果 　有關(guān)比較腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)和EVAR 圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機(jī)對(duì)照研究 ， 這是因?yàn)檫x擇 EVAR 的多為高危手術(shù)病人。盡管如此 ，EVAR 后圍手術(shù)期死亡率 《 3% ， 低于開放手術(shù)。另外 ， 同開放手術(shù)相比 ， EVAR 術(shù)后恢復(fù)快 ， ICU 治療時(shí)間和整體住院時(shí)間都大大縮短。

　　7. 3 　長(zhǎng)期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥 　 EVAR 后病人的長(zhǎng)期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素 ， 綜合文獻(xiàn)報(bào)道 ，高危病人和普通病人 EVAR 后 3 年存活率差別明顯 ， 分別為 68% 和 83% 。 EVAR 后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明 ， 術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑越大 ， 術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。

　　7. 4 　 EVAR 存在的問(wèn)題 　隨著器材和技術(shù)的不斷改進(jìn) ，EVAR 已經(jīng)日趨成熟 ， 但目前該術(shù)式仍存在一些問(wèn)題 ， 有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。

　　7. 5 　血管解剖局限性 　與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比 ， EVAR 對(duì)血管解剖條件的要求更高。首先 ， 要求腎動(dòng)脈下至少需要1.5cm 長(zhǎng)的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū) ， 即瘤頸至少要1.5cm 長(zhǎng) ; 同時(shí)要求瘤頸直徑 ≤ 28mm， 不能嚴(yán)重成角。另外 ， 還要求髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈有足夠直徑 ， 保證攜帶移植物的輸送器可以通過(guò)。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì) ， 因此 ， 由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性 ， 文獻(xiàn)報(bào)道女性大約為 17% ， 而男性只有 2.1% 。

　　7. 6 　內(nèi)漏 　內(nèi)漏指 EVAR 后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入 ， 可以分為以下 4 型：

　　Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔 ， 一般瘤腔內(nèi)壓力高 ， 容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn) ， 應(yīng)盡早糾正。

　　Ⅱ型內(nèi)漏指通過(guò)分支動(dòng)脈 （ 如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等 ） 返血進(jìn)入瘤腔 ， 發(fā)生率在 40% 左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長(zhǎng)自行血栓形成而封閉瘤腔 ， 也有人通過(guò)導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。但是 ， 目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 ， Ⅱ型內(nèi)漏并不會(huì)增加瘤體近遠(yuǎn)期破裂的發(fā)生率。

　　Ⅲ型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏 ， 一旦發(fā)生 ， 也需要盡早通過(guò)介入或手術(shù)糾正。

　　Ⅳ型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔 ， 一般發(fā)生于支架血管置入后 30d 內(nèi)。

　　另外 ， 有些病人在 EVAR 后瘤腔持續(xù)增大 ， 通過(guò) CT 掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏 ， 有學(xué)者稱其為內(nèi)張力（endotension） ?？傊?， 正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素 ，EVAR 后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后 3 、 6 、 12個(gè)月 ， 以后每年 1 次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大 ， 需要進(jìn)一步檢查以明確原因。

　　7. 7 　支架移植物閉塞 　早期的腹主動(dòng)脈瘤 EVAR 后 ， 支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個(gè)重要原因是移植物扭曲成角 ， 后來(lái)有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn) ， 從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。

　　7. 8 　瘤頸擴(kuò)張 　 EVAR 后 ， 近端錨定區(qū)的主動(dòng)脈可能隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步擴(kuò)張 ， 從而可以導(dǎo)致支架移植物向遠(yuǎn)端發(fā)生異位。目前在進(jìn)行 EVAR 時(shí) ， 一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出 10% ～ 20% 。

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