產后出血的處理原則 產后出血的原因

　　胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。

　　問：惡露沒了又來而且越來越多怎么回事

　　答：你好，請問產后多少天了?觀察幾天，不好轉的話需要復查一下。

　　病因及診斷要點

　　(一)宮縮乏力：不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血

　　1.臨床表現(xiàn)1)胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出;2)有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內，當產婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。

　　2.影響子宮收縮的因素

　　1)雙胎、羊水過多、巨大兒;

　　2)產程延長、滯產致孕婦衰竭;

　　3)產程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;

　　4)全身急慢性疾病;

　　5)嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中;

　　6)子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤;

　　7)膀胱過度充盈;

　　(二)胎盤因素

　　胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者(宮縮乏力、膀胱過度充盈);2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出;3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶;4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產婦;5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血;6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血;

　　(三)軟產道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。

　　1.產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血;2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷;3.保護會陰不當或助產手術操作不當;4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血;5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克;

　　(四)凝血功能障礙

　　產后出血，血不凝固。應結合病史、體征和實驗室檢查以確診。

　　(五)剖宮產的出血問題

　　1.除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產后出血危險性大;2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤;3.胎兒娩出后立即剝離胎盤;4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮;5.若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血;6.子宮切口損傷;切口位置過低或過高，切口弧度欠大;

　　胎頭深嵌入盆腔或高浮;

　　手法不正確，暴力娩出胎頭;

　　胎位不正;

　　胎兒巨大;

　　引起切口向兩側撕裂(左側多見)?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。

　　產后出血量測量方法

　　(一)常用的產后出血量測量方法：

　　1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。

　　2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml;10×10cm2計血量5ml;15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。

　　3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。

　　4.稱重法：

　　出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.055.容積法+稱重法出血量(ml)=容積法測量出血量 + [(物品用后重量-物品用前重量)÷ 1.05 ]

　　(二)測量出血量的注意事項：

　　產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期;2.產后出血標準定為≥500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理;3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量;4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大;5.產后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。

　　四、預防措施

　　嚴密觀察產程，應用產程圖監(jiān)測產程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產程延長的因素，及時轉診;2.嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血;3.正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服;4.胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血;5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶;6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理;7.陰道助產常規(guī)檢查軟產道有無裂傷;8.胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除;9.產后留產房觀察產婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮;10.準確收集并測量產后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產后2小時內出血量;11.特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細;頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

　　處理

　　(一)子宮收縮乏力 原則是促進子宮收縮

　　1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服;2.不能自解小便者，消毒導尿;3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法; B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法;4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合;5.B-lynch縫合;

　　6.子宮動脈結扎、髂內動脈栓塞;

　　7.宮腔填塞紗條;或通過宮頸在宮腔內放置30ml的氣囊的30號French Foley導尿管，起到填塞止血的作用;8.出血仍不止，應行子宮次全切除(前置胎盤注意);B-lynch縫合

　　(二)胎盤因素：原則是助娩胎盤

　　1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。

　　2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。

　　3.行手取胎盤術(人工剝離胎盤術)。

　　4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。

　　5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術，切忌用手強行挖取。

　　(三)軟產道裂傷 縫合止血。

　　(四)凝血功能障礙 原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。

　　產科出血性休克的監(jiān)測

　　(一)一般臨床表現(xiàn)

　　1.休克早期;煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷;2.休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿;(二)監(jiān)測指標：

　　1.休克指數(shù)(shock index)估計出血量：

　　公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓

　　正常值為0 .5

　　表：休克指數(shù)與失血量關系

　　________________________________________

　　休克指數(shù)估計失血量失血占總比例

　　________________________________________

　　1.0 1000 20~30

　　1.5 1500 30~40

　　2.0 2000 40~50

　　_________________________________________

　　【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎上下降20~30mmHg是休克的重要指標。脈壓差<20mmHg一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計出血已>1000ml。

　　3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓-1/3(脈壓差)。

　　正常MAP=90±5mmHg;<65mmHg為異常。

　　4.脈搏或心率：>100次/分;

　　5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h;

　　6.中心靜脈壓

　　七、產科失血性休克的急救、治療

　　(一)綜合措施

　　1.立即止血;

　　2. 關心、安慰、精神支持;

　　3.體位：自體輸血位(平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o);4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力;5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。

　　(二)補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖;2.快速補充足夠血容量(總量超過失血量2倍)：

　　A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液(與細胞外液接近);B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán);C.輸血：補充失血量的1/3~2/3。

　　輸全血量：液體量=1:3

　　全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力;血漿(FFP)：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子;濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度(HCT≤25~30%);血小板：多用于凝血障礙;3.輸血速度：

　　收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml

　　<90 500

　　<80 1000

　　<60 1500

　　注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣

　　(三)糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理;

　　(四)應用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少(<25ml/h)，速尿(40mg,靜滴)，甘露醇(250 ml，半小時內，靜滴);

　　(五)應用心、血管活性藥;嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg(P>120次/分);短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量;多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管用法：5~20mg% 靜滴間羥胺

　　麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復后立即停藥。

　　(六)納絡酮的應用阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注效果好，安全而副作用少，休克早期應用更好

　　(七)抗感染

　　(八)出血性休克糾正的指標

　　1.收縮壓>90mmHg;

　　2.中心靜脈壓回升到正常;

　　3.脈壓差>30mmHg;

　　4.脈搏<100bpm;

　　5.尿量>30ml/h;

　　6.血氣分析正常;

　　7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。

　　轉診

　　(一)轉診指征

　　對具有產后出血危險的孕婦，應于近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫(yī)院分娩;2.對產后出血產婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉;3.產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉;4.如出現(xiàn)凝血障礙應立即上轉;5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條后上轉;

　　(二)轉診過程的處理

　　1.產婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征;2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療;3.轉診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑;4.轉診要一次到位，避免反復轉診延誤搶救時機;5.醫(yī)生護士全程陪同。