下肢靜脈血栓的治療 下肢靜脈血栓治療指南

　　下肢靜脈血栓的治療方法有很多，常見的有非手術(shù)治療、手術(shù)治療、介入治療等3種，需要根據(jù)患者的病程病情不同進(jìn)行選擇。本期專家為您詳解下肢靜脈血栓的治療，幫助您選擇合適的治療方式，早日戰(zhàn)勝疾病。

　　問：下肢靜脈血栓手和腳都出血了要緊嗎

　　答：您好，很高興為您服務(wù)，這個(gè)需要到醫(yī)院檢查一下看看的。

　　一、非手術(shù)治療

　　適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天、重要臟器有嚴(yán)重合并癥、惡性腫瘤晚期、身體狀況極差不能耐受手術(shù)的。

　　主要包括：

　　1、為防止發(fā)生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

　　2、患肢抬高：需高于心臟水平。

　　3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續(xù)擴(kuò)展和其他部位形成新血栓。常用抗凝劑有肝素、低分子肝素和香豆素類衍化物。應(yīng)用肝素時(shí)，需測定凝血時(shí)間調(diào)節(jié)劑量。用量過多可引起出血，如血尿、內(nèi)臟出血等。一旦發(fā)生可用硫酸魚精蛋白拮抗，必要時(shí)可輸新鮮血。

　　香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑。其作用誘導(dǎo)期長，一般在用藥后24～48小時(shí)起效。作用消失時(shí)間也長，并有藥物累積作用，停藥后要經(jīng)過4～10天作用才完全消失。凝血酶原值應(yīng)維持在20～30%。常用香豆素類衍化物為華法林鈉(Warfarin Sodium)，根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)節(jié)劑量。香豆素類衍化物引起出血時(shí)，可用維生素K，必要時(shí)可輸新鮮血。

　　肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝療法?？鼓委煏r(shí)間根據(jù)具體情況確定。

　　4、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力維等。用藥期間不需監(jiān)測凝血時(shí)間。

　　5、溶栓治療：在血栓形成早期可應(yīng)用溶栓劑，包括鏈激酶及尿激酶，兩者均能促使纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白，達(dá)到溶解血栓的目的。溶栓治療對DVT的病人有較好的臨床效果,但血栓完全溶解率極低。

　　新型溶栓藥物有：①人體組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)，能特異地激活血栓表面凝膠狀態(tài)的纖溶酶原，但對血液循環(huán)中溶解狀態(tài)的纖溶酶原無作用，溶栓效果好而無全身影響。但是該藥產(chǎn)量甚微，價(jià)格昂貴。②尿激酶前體(Pro-UK)，國內(nèi)外均處于實(shí)驗(yàn)階段。

　　6、其他藥物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹參等藥物是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，可消除紅細(xì)胞凝聚，防止血栓繼續(xù)滋長及改善微循環(huán)。

　　7、后期開始起床活動時(shí)，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。

　　通過非手術(shù)治療，可以控制血栓擴(kuò)展，減輕肢體水腫，緩解疼痛。但非手術(shù)治療后，約50%以上患者將遺留后遺癥，即DVT后綜合征，出現(xiàn)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重影響日?；顒幽芰?。

　　二、手術(shù)治療

　　適用于中央型和混合型血栓中病史不超過7天、無嚴(yán)重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術(shù)的。股青腫是手術(shù)取栓的絕對適應(yīng)證。

　　急性期的患者，手術(shù)越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，效果越好。一般發(fā)病3天內(nèi)取栓最好，病程超過7天的血栓機(jī)化與靜脈壁粘連，很難取除干凈。取栓效果與血栓類型有關(guān)，中央型明顯好于混合型。如果左髂總靜脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞(即Cockett綜合征)(鏈接至Cockett綜合征)，必須同時(shí)糾正，否則取栓術(shù)后極易復(fù)發(fā)。術(shù)后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其他輔助治療，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。

　　三、介入治療

　　近年來出現(xiàn)微創(chuàng)介入方法治療急性下肢DVT,臨床療效優(yōu)于單純抗凝治療和全身性溶栓的結(jié)果。目前臨床開展的微創(chuàng)技術(shù)治療急性DVT主要包括:導(dǎo)管直接溶栓、深靜脈機(jī)械性血栓清除和髂靜脈腔內(nèi)成形(靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入)等。介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，可用于治療不能耐受手術(shù)的病例，但所需費(fèi)用高。

　　【后遺癥】

　　下肢深靜脈血栓形成治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)常留有后遺癥，即DVT后綜合征，可出現(xiàn)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重影響日?；顒幽芰?，甚至致殘。治療主要是抬高下肢，避免長時(shí)間站立和行走，穿彈力襪促進(jìn)血液回流、減輕水腫，可以服用一些促進(jìn)循環(huán)的藥物。

　　根據(jù)病理過程，DVT后綜合征可分成阻塞期和再通期兩個(gè)階段。

　　1、阻塞期：下肢深靜脈血栓形成后，肢體主干靜脈回流受到障礙，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈壓增高，側(cè)枝開放。但大多數(shù)病例側(cè)支循環(huán)建立緩慢，不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍。此期手術(shù)治療的目的是加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，可根據(jù)情況選行：原位大隱靜脈移植術(shù)、大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)、帶蒂大綱膜移植術(shù)等。

　　2、再通期：在血栓機(jī)化和再管化過程中，靜脈管腔可部分再通，但靜脈壁增厚、瓣膜功能喪失，造成血液反流，可引起下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎和潰瘍。下肢下行性靜脈造影可見造影劑明顯逆流。此期手術(shù)治療方式可選行小腿穿通支靜脈結(jié)扎、帶瓣膜靜脈段移植、肌袢代瓣術(shù)等。

　　【預(yù)防】

　　對有血栓形成傾向及可能引起血栓形成的患者應(yīng)采取積極預(yù)防措施。

　　一、機(jī)械預(yù)防：大手術(shù)，尤其是盆腔手術(shù)及骨科手術(shù)后，鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，盡可能早下床活動，不能下床者可在床上進(jìn)行下肢主動或被動活動，下肢穿醫(yī)用彈力襪，以降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)病率。

　　二、藥物預(yù)防：主要是對抗血液高凝狀態(tài)，可應(yīng)用：

　　1、右旋糖酐

　　2、抗血小板粘聚藥物：腸溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。

　　3、對于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的病例，可預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素，如速碧林等。